맞춤형 건강검진 이용신청서

접수번호 :
담당자	국 장

조합원	성명			주민번호	-
	회사			직책
검진대상자	성명			주민번호
	주소
	연락처	(집) (휴대폰)
구분	□ 조합원 □ 가족 ( )		진료예정일자			20 년 월 일
병원선택 동의의료원, 좋은문화병원, 부산미래IFC 건강검진센터
대장내시경 해당 □ 비해당 □ / 심장초음파 해당 □ 비해당 □
선원건강진단서 신청 □ 미신청 □
상기와 같이 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 전국선박관리선원노동조합 귀중

※ 문의 ☎ 051-660-3509 / FAX 051-660-3531 / E-mail: kssu@kssu.or.kr